在本合同保险期间内， 对于被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院门诊 治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付门诊医 疗保险金： 门诊医疗保险金＝（合理门诊医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额－免赔额） ×赔付比例 免赔额和赔付比例由投保人和本公司约定， 但须符合本公司当时的规定。 本公司对被保险人累计给付的门诊医疗保险金达到该被保险人的保险金额时， 本公司对该被保险人的保险责任终止。

如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保 险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿， 且该补偿或赔偿 金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我 们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔 偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得 的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。

在本合同保险期间内， 对于被保险人因意外伤害（详见释义） 或疾病在本公司 认可医院（详见释义） 住院（详见释义） 治疗所发生的合理医疗费用（详见释义）， 本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金： 住院医疗保险金＝（合理住院医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额）×赔付 比例 赔付比例由投保人和本公司约定， 但须符合本公司当时的规定。 本公司对被保险人累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人的保险金额时， 本公司对该被保险人的保险责任终止。

如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保 险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该 补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医 疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得 的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各 种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。

1、被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：

（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；

（4）被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或 驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；

（5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技 表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）；

（6）先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病；

（7）妊娠、安胎、流产、分娩、节育；

（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（9）核爆炸、核辐射或核污染。

2、被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：

（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；

（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；

（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

注：以上释义详见条款

1、保险合同；

2、索赔申请书及申请人有效身份证件；

3、如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有身份证件；

4、被保险人有效身份证件（当被保险人为未成年人，由其监护人向公司提出索赔申请时，还需要提供监护人有效身份证件和被保险人与监护人之关系证明）；

5、诊断证明书；

6、门诊病历；

7、出院小结或住院病历、住院费用明细清单；

8、医疗费用发票原件（门诊需附处方或明细清单），如上述单证中医疗费用已由其他机构支付，应提供该机构开具的医疗费用报销分割单原件及其留存医疗单证的复印件；

9、病理、化验、影像、心电图等检查报告；

10、意外事故证明；

11、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明、丧葬证明、户口注销证明；

12、受益人有效身份证件，保险金作为被保险人遗产时，应提供可证明合法继承权的相关权利文件。

13、公司指定鉴定机构（详见附录释义）出具的被保险人残疾程度鉴定书；

14、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。